为进一步动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，全方位维护医保基金安全。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遂宁市安居区医疗保障基金社会监督员管理办法》等有关规定，决定面向社会公开选聘第2期医疗保障基金社会监督员，履行医保基金使用的“监督员”、医保改革发展的“参谋员”、医保政策举措的“宣传员”、医保政民互动的“联络员”职责。现将有关事项通告如下。

一、社会监督员的工作职责

(一)对全区医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行日常监督,并及时向遂宁市安居区医疗保障局反馈，同时提出合理、公正、客观的意见和建议。

(二)对医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督，并及时向遂宁市安居区医疗保障局反馈。

(三)根据遂宁市安居区医疗保障局的安排部署，参加遂宁市安居区医疗保障局组织的相关宣传、培训及研讨等活动。

(四)主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识。

(五)广泛听取、了解和收集社会各界对医保工作的意见和建议，并及时以书面或电子邮件形式向遂宁市安居区医疗保障局反馈。

二、社会监督员的监督范围和内容

(一)对定点医疗机构及其工作人员的监督

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院的;

3.通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的;

4.为参保人员提供虚假发票的，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付范围的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

5.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

6.过度检查、过度治疗的，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的;

7.违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的;

8.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的;

9.拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的;

10.其他违反医疗保障法律法规的行为。

(二)对定点零售药店及其工作人员的监督

1.盗刷医疗保障身份凭证的;

2.为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

4.虚构医药服务，利用个人账户充值会员卡、储值卡等代金卡，骗取医疗保障基金的;

5.为非定点医药机构提供医保刷卡服务的;

6.其他违反医疗保障法律法规的行为。

(三)对参保人员的监督

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

4.其他违反医疗保障法律法规的行为。

(四)对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督

1.工作人员未履行医疗保障法定职责的;

2.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;

3.医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的;

4.医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的;

5.其他违反医疗保障法律法规的行为。

(五)对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为监督。

三、聘任条件

(一)政治坚定，遵纪守法，廉洁自律，坚持原则，公道正派，有较强的社会责任感，敢于同不正之风作斗争。

(二)熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心志愿者服务等公益活动。

(三)工作认真负责，服务意识强，善于联系群众，民主作风好，有一定的代表性，在群众中有较高威望。

(四)具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力等。

(五)不存在以下情形：

1.曾因违反相关规定被各级医疗保障部门解除医保基金社会监督员身份的;

2.受到刑事处罚、行政处分、党纪处分，或因违反国家法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的;

四、选聘程序

(一)发布公告

2025 年 11 月 17 日在遂宁市安居区人民政府网站政府信息公开栏目中发布选聘公告。(网址：www.scanju.gov.cn)

(二)报名方式

方式一：邮寄报名。将《遂宁市安居区医疗保障基金社会监督员报名表》、身份证复印件邮寄至遂宁市安居区医疗保障局基金和数据股，申请办理报名手续(地址：遂宁市安居区人社大楼314室,联系电话：0825-3170015)。

方式二：电子邮件报名。将《遂宁市安居区医疗保障基金社会监督员报名表》、身份证扫描件发至邮箱380911289@qq.com，申请办理报名手续。

报名时间：2025年11月17日至11月30日。

(三)资格审核

报名结束后，区医保局组织资格审核，在符合选聘条件的人员中择优确定拟聘任人选。

(四)公示

在遂宁市安居区人民政府网站政府信息公开栏目中公示拟聘任人员。对于公示期间收到的异议进行处理，如有实据显示相应人员不符合选聘条件，取消其拟聘人选资格;如证据显示的情况难以立即判断真伪，暂缓聘用，待查实并作出结论后决定是否聘用。

拟聘人员被取消资格或自愿放弃资格的，将其他符合条件的报名人员经公示后递补。

(五)聘用

公示期满，未发现存在影响聘用的情形的人员，由遂宁市安居区医疗保障局正式聘用。

五、其他

医疗保障基金社会监督员的工作为自愿性、无偿性工作，以社会监督员身份参加相关活动无任何形式的劳务报酬。对于社会监督员受医疗保障部门邀请参加的检查、考核和暗访活动所产生的交通费用等相关费用，医保部门可按有关规定执行。社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索的，按照遂宁市安居区医疗保障局遂宁市安居区财政局关于印发《遂宁市安居区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知(遂安医保发〔2023〕2号)相关规定办理。

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1.遂宁市安居区医疗保障基金社会监督员报名表

2.遂宁市安居区医疗保障局关于印发《遂宁市安居区医疗保障基金社会监督员管理办法》的通知

3.遂宁市安居区医疗保障基金社会监督员选聘职位表

遂宁市安居区医疗保障局

2025年11月17日